-
 
 
   
 
 
 
 
HOME 
ICRI director 
ICRI objectives 
Organizational chart 
Executive manager 
Research management 
International affairs 
ICRI journal (ARYA) 
Meetings 
IHF 
IHHP 
MUI 
Useful links 
Contact ICRI 
بررسي فراواني عوامل پيشگويي كننده مرگ ناشي از سكته قلبي در 28 روز اول پس از حمله
 
بررسي فراواني عوامل پيشگويي كننده مرگ ناشي از سكته قلبي در 28 روز اول پس از حمله
شيدخت حسيني دكتر پويا باغبانيان

 مقدمه
 

بيماريهاي قلبي عروقي، خصوصا" بيماريهاي عروق كرونر بالاترين ميزان علل مرگ و مير را در ايران به خود اختصاص داده است كه با توجه به پژوهشهاي انجام شده مرگ و مير ناشي از بيماريهاي عروق كرونر (CVD) در سال 1981، 46% و در سال 1995، 52% در مردان و به ترتيب 40% و 37% در زنان بوده است (1) و شيوع سكته هاي قلبي درسال 1374 در شهر اصفهان 9/3% در مردان و 5/3% در زنان تعيين شده است.(2)

طبق تحقيقاتي كه توسط سازمان بهداشت جهاني در 21 كشور مختلف از چهار قاره با نام پروژه مونيكا (Multinational Monitoring of Trends And Determinants In Cardiovascular Disease) انجام شده است، به طور متوسط در اين جوامع مرگ و مير ناشي از سكته قلبي در 28 روز اول پس از حمله در مردان 49% و در زنان 54% بوده است. (2) پروژه مونيكا در يك مطالعه 10 ساله مرگ و مير مربوط به بيماريهاي قلبي عروقي، سكته قلبي حاد، مراقبت هاي قلبي و عوامل خطرزا در زنان و مردان 35 تا 64 سال در 38 جامعه در 21 كشور مختلف را بررسي و پيگيري نموده است.(3)



در اين پروژه از فرضيه هاي اصلي مربوط به بيماري هاي قلبي عروقي كه مطرح شده است، تعيين روند مرگ و مير (درصد حملات كشنده در طول 28 روز پس از سكته قلبي) بوده است(4)



در اين مطالعه براي ثبت مرگ و مير ناشي از انفاركتوس قلبي و تشخيص دو حمله از يكديگر يك فاصله 28 روزه تعريف شده است و مطابق معيارهاي تعيين شده در اين پروتكل هر حمله قلبي 28 روز طول مي كشد (مگر اينكه فرد فوت كند) بنابراين تكرار حمله در اين فاصله 28 روزه به عنوان قسمتي از همان حمله اول محسوب مي گردد. (4)



از آنجا كه آگاهي از شيوع بيماريهاي مختلف، مرگ و مير و عوامل مؤثر بر اين بيماري ها، در هر جامعه اساس برنامه ريزي هاي بهداشتي درماني آن جامعه است. بررسي مراقبت هاي مورد نياز در مدت 28 روز پس از حمله قلبي و همچنين كنترل عوامل مؤثري بر ميزان مرگ و مير ناشي از اين حملات اهميت ويژه اي مي‌يابد.



 روشها
 

اين مطالعه يك مطالعه مشاهده اي مقطعي مي‌باشد، جمعيت مورد مطالعه 2644 نفر از بيماران مبتلا به سكته قلبي از كل افراد بستري شده در بخشهاي CCU، قلب و اورژانس قلب كه در كل بيمارستان‌هاي شهر اصفهان (تأمين اجتماعي، خصوصي، آموزشي) در سالهاي 80-1379 بستري شده‌اند، مي باشد و پروندة اين بيماران با استفاده از پروتكل مونيكا (4) در واحد ثبت انفاركتوس قلبي مركز تحقيقات قلب و عروق اصفهان (Myocardial Infarction Registry) بررسي و اطلاعات آنها جمع آوري شده است.



شرط ورود هر نمونه به اين مطالعه سكونت فرد در استان اصفهان و سن 35 تا 64 سال بوده است. در صورتي كه فرد در طول 28 روز پس از اولين حمله در اثر تصادف، خودكشي، قتل، بيماري انسدادي مزمن ريوي، سرطان، سيروز كبدي، بيماري روماتيسم قلبي، بدون ذكر هيچگونه بيماري عروقي يا اترواسكلروز فوت نموده از مطالعه حذف شده است. در صورتي كه زمان دقيق وقوع حمله قلبي يا تاريخ دقيق فوت بيمار مشخص نبوده نيز در مطالعه منظور نگرديده است زيرا فاصلة 28 روز پس از حمله در اين موارد قابل محاسبه نبوده است (4) حملات قلبي كشنده و غير كشنده با استفاده از فرم استاندارد ثبت حملات قلبي در پروتكل مونيكا ثبت شده اند. اطلاعات مربوط به هر بيمار در بيمارستان و با استفاده از پرونده او در بايگاني ها بعد از ترخيص يا فوت بيمار تكميل گرديد.



اين فرم ها توسط پرسنل مربوطه (پرستار) آموزش داده شده با استفاده از كدهاي مخصوص پروتكل مونيكا تكميل شده است. در صورتي كه فرد فوت شده بود اطلاعات با استفاده از گواهي فوت صادر شده توسط پزشك بيمارستان، تكميل گرديده است.



هر حمله مطابق تعريف پروتكل مونيكا و سازمان بهداشت جهاني 28 روز به طول مي انجامد و حمله تكراري در طول اين مدت، حمله جداگانه اي محسوب نشده و مربوط به همان حمله اول مي باشد ولي اگر پس از پايان شب بيست و هفتمين روز پس از حمله اول باشد به عنوان حمله جديدي ثبت مي شود. در صورتي كه فرد در طول اين 28 روز فوت نموده مرگ مربوط به همان حملة اول بوده و به عنوان مرگ ناشي از سكته قلبي اول ثبت شده است نقطة شروع 28 روز از بروز اولين تظاهرات باليني حمله قلبي (علائم، نوار قلبي و آنزيم غير طبيعي) در نظر گرفته شده است. (3،4)



پس از تكميل فرم مربوط به هر بيمار در بيمارستان براي هر بيمار يك فرم پيگيري تكميل گرديد كه در اين فرم وجود يا عدم وجود حمله، تاريخ وقوع حمله و بيمارستان مراجعه شده و در صورت فوت بيمار تاريخ دقيق فوت، مرجع صادر كننده و محل دفن مطرح شده است و پس از 28 روز بعد از حمله توسط تلفن يا مراجعه به درب منازل بيماران پيگيري شدند تا وضعيت زندگي آنها پس از اين مدت قابل بررسي باشد. اطلاعات به دست آمده با استفاده از برنامة «فاكس پرو» وارد كامپيوتر شده و با برنامه آماري 'SPSS 10' تحت ويندوز آناليز شد.



براي بررسي ارتباط وقوع مرگ و متغيرهاي مورد بررسي كمي (سن) از ضريب همبستگي لاندا و در مورد متغيرهاي كيفي مثل جنس، آنزيم، علائم، نوار قلبي، سابقه سكته قلبي، سابقه بيماري هاي ايسكميك قلب براي هر متغير جداگانه از ضريب همبستگي في و كرامر استفاده شد. براي مقايسه تعداد روزهاي زندگي پس از حمله در بين گروههاي سني مختلف از آزمون ANOVA و براي مقايسه تعداد روزهاي زندگي پس از حمله در بين دوجنس از آزمون Independent t-test استفاده شده است.



 نتايج
 

در اين مطالعه 2644 نفر مورد بررسي قرار گرفتند كه 1704 نفر (4/64%) مرد و 940 نفر (6/35%) زن بودند.



جدول شماره 1 توزيع فراواني بيماران مبتلا به سكته قلبي برحسب سن و جنس و جدول شماره 2 توزيع فراواني مربوط به افراد فوت شده در طول 28 روز پس از سكته قلبي برحسب سن و جنس را نشان مي دهد. با توجه به اينكه ميزان مرگ و مير در سنين 45-35 سال 20/6% و در 55-46 سال 6/29% و در 65-56 سال 20/64% بود ارتباط معني داري بين سن و مرگ در 28 روز اول حمله وجود دارد. (012/0-=r ، 013/0=p)



علائم باليني 2/38% از افراد فوت شده در 28 روز اول، طبق معيارهاي مونيكا قطعي (دردتيپيك) و 15% احتمالي (درد آتيپك) بود و 5/13% از موارد با علائم ديگري مراجعه كرده و در 7/29% از موارد علائم باليني به طور واضح توصيف نشده و شرح حال 6/3% از موارد نيز در دسترس نبود. علائمي كه بيمار با آن مراجعه نموده است مانند درد تيپيك، آتيپيك و فوت بيماران در طول 28 روز اول پس از حمله قلبي رابطه معني داري داشت. (131/0=r ، 00/0=p)



تغييرات آنزيم هاي قلبي خون (كراتوفسفوكيناز ولاكتات دهيدروژناز) افراد فوت شده به صورت 19/64% غير طبيعي (بالاتر از ميزان طبيعي) و 98/20% مبهم (بين دو حد ميزان طبيعي) بود و در 78/14% از موارد آزمايشات انجام نشده و يا دردسترس نبود. بنابراين بين تغييرات آنزيم هاي خون و فوت بيماران ارتباط معني داري وجود نداشت (103/0=r ، 061/0=p)



تغييرات نوار قلبي در فوت شدگان، 91/46% مطابق كدهاي مينه سوتا داراي تغييرات قطعي سكته قلبي، 23/1% موارد تغييرات احتمالي سكته قلبي، 16/27% تغييرات ايسكميك و 23/12% آريتمي و يا غير قابل كدگذاري بوده اند و 11/11% موارد فاقد نوار قلبي بودند. به اين ترتيب تغييرات نوار قلبي و فوت افراد در 28 روز پس از حمله همبستگي معني داري داشت (155/0=r ، 00/0=p)



51/18% از اين موارد فوت شده سابقه سكته قلبي داشته و 30/75% از افراد سابقه نداشتند و شرح حال و تاريخچه بيماريهاي قلبي 17/6% از افراد در پروندة آنها موجود نبود كه سابقة سكته قلبي در افراد فوت شده و مرگ آنها در 28 روز پس از حملة مجدد رابطه معني داري داشت( 227/0=r ، 00/0=P).



از نظر سابقه بيماري هاي ايسكميك قلب 29/59% داراي سابقه مثبت و 80/35% با سابقه منفي و 5% از موارد نيز فاقد شرح حال و تاريخچه هاي قلبي بودند. سابقه بيماري ايسكميك رابطه معني داري با مرگ در 28 روز اول پس از حمله نداشت(062/0=r،601/0=P)



اگرچه 64/2% از مردان با سكته قلبي و 86/3% از موارد زنان در 28 روز اول پس از حمله فوت كرده اند ولي رابطة معني داري بين جنس و فوت آنها وجود نداشت(002/0- =r ، 156/0 = P).



 بحث
 


با توجه به مطالعة انجام شده در سالهاي 94-1988 در ايالات متحده، شيوع سكته قلبي براساس رده هاي سني 10 ساله، در سنين 35 تا 45 سال در مردان (1%) و در زنان (1%<) در سنين 55-46 سال در مردان (5%) و در زنان (5/1%) و در سنين 65-56 سال در مردان (11%) و در زنان (5/4%) بوده است كه در كل سكته قلبي مردان در هر سه رده سني از زنان بيشتر بوده است (7) طبق اطلاعات درج شده در جدول شماره يك مربوط به مطالعة فعلي توزيع فرواني سكته قلبي در هر سه رده سني در مردان بيشتر از زنان بوده و با افزايش سن نيز شيوع بيماري افزايش مي يابد اگر چه ميزان شيوع به سكته قلبي در هر گروه سني نسبت به ايالات متحده تفاوت قابل ملاحظه اي دارد.

طبق مطالعات قبلي ميزان مرگ و مير سه برابر در مردان بيشتر از آن در زنان در سنين 34-25 سال بوده است كه اين ميزان به 6/1 برابر در سنين 85-75 سال كاهش يافته است كه نشان مي دهد با افزايش سن ميزان ميرايي در مردان كاهش يافته و در زنان بالعكس بوده است. در كل نيمي از كل مرگ و مير ناشي از بيماريهاي قلبي عروقي قبل از رسيدن به بيمارستان به صورت ناگهاني رخ مي دهد كه مرگ هاي ناگهاني در زنان كمتر از مردان بوده و در مردان نيز با افزايش سن كمتر مي شود. (6)

در مطالعه حاضر، ميزان مرگ ومير سكته هاي قلبي در 28 روز اول پس از حمله در سنين پائين‌تر (45-35 سال) در مردان بيشتر از مرگ و مير آن در رده هاي سني بالاتر در همين جنس بوده است و با افزايش سن در مردان ميزان مرگ و مير در 28 روز اول پس از سكته قلبي كاهش مي يابد. ولي در زنان در سنين پائين تر (45-35 سال) ميزان كشندگي سكته هاي قلبي در 28 روز كمتر از رده هاي سني بالاتر در همين جنس بوده است بنابراين با افزايش سن در زنان ميزان مرگ و مير در 28 روز اول بعد از حمله قلبي نيز افزايش مي يابد. در سنين 45- 35 سال موارد مرگ در مردان چهار برابر زنان بوده و در كل در سنين 65- 35 سال موارد مرگ در مردان 25/1 برابر بيشتر از زنان بوده است. كه اين مقادير قابل انتظار و مشابه مطالعات فوق مي‌باشد.

در تحقيقي كه در سالهاي 1994-1992 در ايرلند در بستري شدگان مبتلا به سكته قلبي انجام شد متوسط سن بيماراني كه در بيمارستان فوت كرده اند 73 سال و متوسط سن بيماراني كه زنده مانده اند 63 سال بوده است در سه جامعه اين مطالعه، افزايش سن بيماران با ميزان مرگ و مير بيمارستاني و زودرس رابطة معني داري دارد (7) در مطالعه‌اي ديگر نشان داده شد كه ميزان مرگ و مير بيمارستاني بيماران با سكته قلبي افزايش تأسف آوري با افزايش سن دارد و نتايج نشان داده است كه در افراد زير 55 سال با سكته قلبي حاد 1/2% و در افراد 85 سال و بيشتر 3/26% از سكته‌هاي قلبي در بيمارستان منجر به مرگ شده است و سن عامل وابسته پيشگويي‌كننده مهمي در مرگ‌ومير بيمارستاني بوده مي باشد(8) مطالعه‌اي در شهر ياماگاتا نشان داد كه به طور چشمگيري مرگ و مير زودرس در بيماران سكته قلبي با افزايش سن ارتباط داشته و افزايش مي‌يابد (01/0P<) (9) در اين پژوهش نيز با افزايش سن، ميزان مرگ و مير در 28 روز پس از حمله افزايش يافته است.

مطابق مطالعات قبلي 80% از مرگ و ميرهاي قلبي عروقي در افراد زير 65 سال در طول اولين حمله قلبي رخ داده است (6) در اين مطالعه كل افرادي كه در اثر سكته قلبي فوت نموده اند فقط يك بار بستري شده و پس از حمله اول بستري ديگري در بيمارستان نداشته اند كه با توجه به اين نتيجه، تمام موارد در همان حملة اول و يا در دومين حمله رخ داده در طول همان 28 روز اول فوت نموده اند كه مي تواند دليلي بركشندگي زياد حمله قلبي (سكته) و يا حمله مجدد در اين 28 روز پس از حمله اول باشد كه بيمار در خانه و يا قبل از رسيدن به بيمارستان و يا در اورژانس فوت نموده است.

ميزان مرگ و مير قلبي عروقي در مردان و زنان كه داراي نوار قلبي ايسكميك شديد بوده‌اند به ترتيب 7/7 و 6/2 در هر هزار نفر در سال بود در حاليكه در مردان و زناني كه يافته‌هاي ايسكميك در نوار قلبي آنها مشاهده نشد و فوت كردند اين ميزان به ترتيب 3 / 2 و 1 در هر هزار نفر در سال بود. پس از تصحيح اثرات مخدوش كننده عوامل خطر بيماري‌هاي قلبي عروقي نسبت خطر در مردان 45/2 (53/3-7/1=CI 95%) و 16/2 در زنان (58/3-30/1=CI 95%) بود كه نشان داد جنس در اين زمينه اثر ندارد و در مردان و زنان با يافته‌هاي ايسكميك شديد در نوار قلبي ميزان خطر مرگ 4 برابر افزايش يافته بود (10) مطابق مطالعه انجام شده موجود تغييرات نوار قلبي و ميزان مرگ و مير پس از حمله قلبي نيز مشابه نتايج مطالعه فوق همبستگي معني داري داشت.

در مطالعه ‌اي نشان داده شد كه عوامل مؤثر بر افزايش آنزيم كراتين كيناز- (CK-MB) MB با افزايش مرگ و مير بيمارستاني در رابطه است (0003/0=P) در اين مطالعه مشخص شد كه عوامل افزايش آنزيم CK-MB بدون انجام پروسيجرهاي درماني با يك عامل نامشخص و مبهم در مرگ و مير و سكته‌هاي قلبي با موج Q در ارتباط است. (11) اگر چه نتايج بدست آمده در مطالعة حاضر با نتيجه مطالعه فوق متفاوت بوده و تغييرات آنزيم‌هاي قلبي (كراتوفسفوكيناز و لاكتات دهيدروژناز) با مرگ و مير ناشي از حملات قلبي رابطه معني داري نداشت جهت بحث و بيان علت انجام مطالعات بيشتري نياز مي‌باشد.

اگر چه درد قفسه سينه به طور اساسي يك علامت مهم در تشخيص سكته قلبي در نظر گرفته مي‌شود ولي تمام بيماران دچار سكته قلبي درد قفسه سينه ندارند. مطالعه‌اي در ايالات متحده نشان داد كه بيماران سكته قلبي كه درد قفسه سينه نداشته‌اند 3/23% دچار مرگ داخل بيمارستاني شده‌اند در حاليكه 3/9% از بيماران سكته قلبي فوت شده در بيمارستان داراي درد قفسه سينه بوده‌اند. نتايج نشان داد كه بيماران بدون درد قفسه سينه قسمت عمده‌اي از بيماران سكته قلبي را تشكيل مي‌دهند و در افزايش خطر تأخير در دريافت توجهات پزشكي، مراقبت‌هاي تهاجمي كمتر و كاهش مرگ و مير بيمارستاني مؤثر مي‌باشد. (12) در اين مطالعه نيز درد قفسه سينه با مرگ و مير زودرس ارتباط داشته است.

مطابق پژوهشي در ايرلند، در افرادي كه پس از سكته قلبي دچار مرگ زودرس شده اند 60% موارد داراي سابقه سكته قلبي و 17% موارد فاقد سكته قلبي بوده اند كه اين نتيجه رابطه معني داري را بين سابقه سكته قلبي و مرگ و مير زودرس نشان مي دهد. (001/0P<) (7) مطالعه ديگري مرگ و مير زودرس در بيماران با سكته قلبي را در رابطه با سابقه سكته قلبي قبلي آنها دانسته است و در جوامع شرقي نيز نتيجه مشابهي مشاهده شده و اين مطالعه مراقبت‌هاي سريع پس از هر حمله را در كاهش مرگ و مير پس از حملات قلبي مطرح نموده است. (9) در مطالعه موجود همبستگي معني داري بين سابقه سكته قلبي و مرگ در طول 28 روز اول پس از حمله مشاهده شد.

در مطالعه انجام شده در كشورهاي ديگر درصد مرگ هاي ناگهاني قلبي بدون سابقه بيماري هاي قلبي عروقي اگر چه در زنان نسبت به مردان بيشتر بوده است در 57% از مردان و 64% از زناني كه به صورت ناگهاني فوت كرده اند هيچ مدركي براي وجود بيماري هاي قلبي عروقي قبلي وجود نداشته است (6)

در اين مطالعه سابقة بيماري هاي ايسكمي قلبي با مرگ در 28 روز بعد از حملة اول ارتباط معني داري نداشت.

در جوامع تحت مطالعه مونيكا ميزان كشندگي در زنان نسبت به مردان در 27 جامعه بيشتر بوده است كه ارتباط بين حملات و ميزان كشندگي در 28 روز پس از حمله در مردان معني دار نبوده (04/0=r) ولي در زنان اين رابطه معني داري بوده است (33/0-r ، 05/0P<) (3) در مطالعه‌اي ديگر ميزان كشندگي در زنان بيشتر از مردان بود (50 درصد در مقابل 31% 01/0P<) (9) نيز در مطالعه‌اي در اسپانيا ميزان كشندگي سكته قلبي در 28 روز اول در مردان و زنان به ترتيب 4/27% و 9/19% بوده است كه پس از تطابق رده‌هاي سني كشندگي در 28 روز مقدار ناچيزي در مردان نسبت به زنان بيشتر بودزيرا اغلب مرگ و مير در زنان پس از اين مدت رخ داده بود. (13)

مطابق تحقيق ديگري در ايران ميزان مرگ و مير افراد مبتلا به سكته قلبي در بيمارستان (زودرس) در سالهاي 96-1991 در مردان از 1/3% تا 8/2% و در زنان از 1/4% تا 8/3% در نوسان بوده است (1)

در مطالعه ديگري ميزان مرگ و مير بيمارستاني به طور واضح در زنان (8/20%) بيشتر از مردان (6/10%) بوده كه افزايش نابرابري در ميزان مرگ و مير زودرس زنان در مقايسه با مردان براي سنين مختلف وجود داشته است. با بررسي بيشتر علت را دريافت مراقبت هاي محدودتري در زنان نسبت به مردان دانسته زنان ديرتر به بيمارستان رسيده، كمتر تحت درمان هاي ترومبوليتيك و آسپرين قرار گرفته و هنگام مرخص شدن از بيمارستان جهت پيشگيري از سكته مجدد كمتر بتابلوكر دريافت مي كنند (5)

اگر چه در مطالعه حاضر نيز مرگ در زنان در 28 روز اول حمله (زودرس) بيشتر از مردان بوده است ولي ارتباط معني داري بين جنس و مرگ و مير در اين دوره زماني پس از حمله وجود نداشت كه مي تواند حاكي بر يكسان بودن شرايط عنوان شده فوق و يا عدم وجود امكانات فوق براي مردان مي باشد كه جهت اطلاعات بيشتر نياز به انجام مطالعه و تحقيق بيشتري در اين رابطه است.




 کليدواژگان
  سكته قلبي – مونيكا – 28 روز اول

 منابع
 

1) Sarraf-Zadegan N, Boshtam M, Malekafzali H, Bashardoost N, Sayed- Tabatabaie F.A, Rafie M, et al. secular trends in cardiovascular mortality in Iran. With special refrence to Isfahan. Acta cardiologica, 1995; 54(6): 327-333.

2) Sarraf-Zadegan N, Sayed-Tabatabaie F.A, Bashardoost N, Maleki A, Totonchi M, Habibi H.R. the prevalcence of coronary artery diseas in an urben population in Isfahan, Iran. Acta cardiologica. 1999; 54(5): 257-9

3) Tunstall-pedoe H, kuulasmaa K, Amouyel ph, Arveiler D, Maija Rajakangas A, pajak A, WHO MONICA project. Circulation. 1994; 90: 583-612

4) WHO MONICA project. MONICA Manual, revised edition. Geneva Cardiovascular Disease Unit WHO; Nov 1990.

5) Barakat Kh, Wilkinson P, suliman A, ranjadayalan K, Timmis A. Acute myocardial infarction in women contribution of treatment variables to adverse out come. Am. Heart J 2000; 140: 740-6.

6) Thom TJ, William KB, Silbershatz H, Dagostino R. Incidence, Prevalence and Mortality of cardiovascular Disease in the United Stats. In: Alexander R.W, schlant RC, Fuster V, O'Rourke RA, Roberts R. Hurt's the Heart.9. New York. MC GR AW- Hill. 1998; 1: 7-8.

7) Mahon NG, O'Rourke C, codd MB, Cam MC, Gary K MC, sugrue DD. Hospital mortality of acute myocardial infarction in the thrombolytic era: Heart 1999; 81: 478-482.

8) Boucher JM, Racine N, Thanh TH, Rahme E, Brophy J, Lelorier J. Age-related differences in in-hospital mortality and the use of thrombolytic therapy for acute coronary care working Group. CMAJ. 2001, May 1; 164 (9): 1301-3

9) Kubota I, Ito H, yokoyama K, yasumura S, Tomoike H. Early mortality after myocardial infarction: observational Study in yamagata, 1993-1995. Jpn circ J 1998 Jun; 6(6): 414-8.

10) De Bacquer D, De Backer G, Kornitzer M, Myny K, Doyen Z, Blackburn H. Prognostic Value of ischemic electro cardiographic findings for cardiovascular mortality in men and women. J AM coll cordiol 1998: Sep; 32(3): 680-5

11) Kornowski R, Fuchs S, Hong MK, Mehran R, satler LF, Pichard AD, et al. Prognostic Value of recurrent episodes of creatin kinase- MB elevation following repeated catheter-based coronary interventions. Catheter cardiovascular Interv 2000 oct; 51(2): 131-7.

12) Canto JG, shlipak MG, Rogers WJ, Malmgren JA, Frederick PD, Lambrew CJ. Prevalence, clinical characteristics and mortality among patients with myocardial infarction Presenting without chast pain. JAMA 2000 Jun 28; 238(24): 3223-9

13) Perez G, Pena A, sala J, Roset P, Masia R, Marrugat J. Acute Myocardial Infarction case fatality, incidence and mortality rates in a population registry in Gerona, Spain, 1990-1992. REGICOR Investigators. Int J Epidemiol. 1998 Aug; 27 (4): 599-604





 آدرس مکاتبه
 N/A

Back to top

Isfahan University of Medical Sciences
If you are looking for additional information, please contact us.
For technical queries about website click here.